放課後等デイサービスの運営を目指す上で、多くの方が不安に感じるのが「請求業務」ではないでしょうか。
特に、近年問題視されている放課後等デイサービス 過誤請求は、意図せず起こしてしまうケースも少なくありません。
しかし、中には悪質な「不正」請求も存在し、事業所の信頼を根底から揺るがしかねない大きなリスクとなります。
本記事では、放課後等デイサービス 過誤請求の種類やリスク、実際の事例を解説し、こどもプラスがどのようにしてそれらを防ぎ、オーナー様が安心して運営に集中できる体制を築いているのか、その具体的な手法に迫ります。
過誤請求の種類とそのリスクについて
放課後等デイサービスの運営において、過誤請求は決して軽視できない問題です。
放課後等デイサービスの報酬は、国や自治体から支払われる公的な給付費で成り立っています。そのため、請求業務には極めて高い正確性が求められます。
「過誤請求」とは、簡単に言えば、提供したサービスの内容や基準に基づいて、国保連（国民健康保険団体連合会）へ請求する金額を誤ってしまうことです。
これには、単純な入力ミスから、制度の解釈を間違えていたことによるものまで、様々な原因が考えられます。
故意ではない「ミス」であっても、結果として不適切な請求となれば、それは「過誤」として扱われます。
そして、この過誤請求が繰り返されたり、意図的であると判断されたりした場合には、「不正請求」と見なされることもありますので、細心の注意が必要です。
過誤請求にはどんな種類があるの？
過誤請求には、いくつかの典型的なパターンがあります。
ここでは、特に起こりやすい代表的なケースをご紹介します。ご自身の事業所運営をイメージしながら確認してみてください。
| 種類 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| 減算漏れ | 減額すべき条件を満たしているのに満額請求 | 定員超過、人員不足、計画未作成など |
| 加算誤請求 | 要件を満たさない加算を請求 | 専門職不在、送迎要件不備、記録・同意不足 |
| 時間の誤り | 提供時間や時間区分の記載ミス | 30分未満、早帰り時の満額請求など |
| 実体のない請求 | サービス未提供なのに請求（不正） | 架空請求、加算サービスの虚偽請求 |
過誤請求がもたらす深刻なリスク
では、もし過誤請求が発覚した場合、事業所にはどのようなリスクが及ぶのでしょうか。
これは決して他人事ではなく、運営の根幹を揺るがす深刻な事態に発展する可能性があります。
① 経済的なリスク（返還金＋ペナルティ）
過誤請求が発覚した場合、誤って請求した金額を全額返還する義務が生じます。これを「過誤調整」と呼びます。
もし、これが実地指導や監査で指摘された場合、過去に遡って返還を求められることがほとんどです。さらに、悪質だと判断された場合は、返還金に加えて、返還額の40%に相当する「加算金」がペナルティとして課されることがあります。
計算例：
毎月10万円の過誤請求が2年間続いていた場合
・返還金：10万円 × 24ヶ月 = 240万円
・加算金：240万円 × 40% = 96万円
・合計：336万円
という高額な支払い義務が発生します。
② 行政的なリスク（行政処分）
過誤請求の内容や頻度、悪質性によっては、行政指導や監査の対象となります。その結果、以下のような行政処分が下される可能性があります。
- 戒告・改善勧告・改善命令：運営方法の改善を求められます
- 一部効力停止：新規利用者の受け入れ停止などを命じられます
- 指定の取り消し：最も重い処分です。事業所としての運営資格を失い、事実上の廃業に追い込まれます。一度指定を取り消されると、原則として5年間は再指定を受けることができません
③ 信用的なリスク（信頼の失墜）
行政処分が下された場合、その内容は都道府県や市町村のホームページで公表されます。事業所名や処分の内容が公になることで、社会的な信用は大きく損なわれます。
- 保護者からの信頼を失い、利用者の減少につながる
- 地域の関係機関（学校、相談支援事業所など）との連携が困難になる
- 「不正をする事業所」という評判が広まり、職員の採用が難しくなったり、離職につながったりする
このように、たった一度のミスが、大切に育ててきた事業所を瞬く間に危機に陥れる可能性があるのです。
このように、放課後等デイサービスにおける過誤請求は、経営に深刻な影響を及ぼすリスクをはらんでいます。では、実際にどのような過誤請求の事例があるのでしょうか。
次は、他社の事例から教訓を学びましょう。
他社の過誤請求事例からの教訓と今後の課題
他社の放課後等デイサービスで起きた過誤請求の事例を知ることは、自社の運営を見直す上で非常に重要です。
ここでは、実際にあった過誤請求・不正請求の事例をいくつかご紹介します（事業所名などは変更しています）。これらの事例は、決して特別なものではなく、どの事業所でも起こりうる問題です。自分たちの事業所に置き換えて考えてみましょう。
事例１：人員配置基準を満たさず減算漏れ
ある事業所では、常勤の児童指導員が急に退職してしまいました。すぐに求人を出したものの、後任がなかなか見つからず、数ヶ月間にわたって人員配置基準を満たせない状態が続いてしまいました。経営者は「すぐに補充できるだろう」と安易に考え、人員欠如による報酬の減算を行わずに請求を続けていました。
発覚の経緯：
行政による実地指導で、勤務形態一覧表と実際の職員配置に齟齬があることが発覚しました。
結果：
悪意はなかったと判断されたものの、過去に遡って数百万円の返還を命じられました。資金繰りが悪化し、経営の立て直しに大変な苦労を強いられました。
教訓：
人員の欠員は突発的に起こりうるものです。基準を満たせなくなった場合に、どのような手続き（減算請求）が必要かを正しく理解し、速やかに対処することの重要性がわかります。
事例２：サービス提供実績記録票の不備と改ざん
状況：
支援の質の向上よりも利益を優先していたある事業所。日々のサービス提供実績記録票の作成を軽視し、支援内容の欄には毎日同じ文言をコピー＆ペーストしていました。さらに、利用予定だったこどもが急遽欠席した際に、その日の記録を破棄せず、職員が保護者のサインを真似て代筆し、利用があったかのように装って請求を行っていました。
発覚の経緯：
退職した職員からの内部告発により、行政の監査が入りました。
結果：
サービス提供の実態がない架空請求であり、保護者のサイン代筆は「改ざん」という極めて悪質な不正行為と判断されました。結果、事業所は「指定取り消し」という最も重い処分を受けました。
教訓：
サービス提供実績記録票は、支援の証拠となる重要な公的書類です。日々の記録を正確かつ丁寧に行うこと、そしてコンプライアンス（法令遵守）の意識を職員全員で共有することが、いかに大切かがわかります。
事例３：個別支援計画の形骸化
状況：
この事業所では、開設時にすべての利用者の個別支援計画を作成していました。しかし、日々の業務に追われる中で、計画の見直しやモニタリングが全く行われていませんでした。保護者との面談も実施されず、計画書は何ヶ月も更新されないまま放置。実際の支援内容は計画と大きくかけ離れたものになっていました。
発覚の経緯：
保護者から「計画と違う支援をされている」との相談が行政に寄せられ、実地指導の対象となりました。
結果：
個別支援計画が適切に作成・運用されていないと判断され、「個別支援計画未作成減算」の適用を指導されました。過去に遡っての返還となり、事業所の評判も大きく落ちてしまいました。
教訓：
個別支援計画は、作成して終わりではありません。定期的なモニタリングと更新を通じて、こどもの成長に合わせて内容を最適化していく一連のプロセス全体が重要です。書類業務を「面倒な作業」と捉えず、「質の高い支援の土台」と認識することが求められます。
今後の課題
これらの事例から、放課後等デイサービス業界が抱える課題も見えてきます。
- 制度の複雑化への対応：報酬改定は数年ごとに行われ、そのたびに加算・減算の要件が複雑化します。常に最新の情報を正確にキャッチアップし続ける必要があります
- 人材不足と育成：職員の定着率が低いと、知識や経験の蓄積が難しくなります。安定した人員配置と、職員の専門性を高めるための研修体制が不可欠です
- コンプライアンス意識の醸成：経営者だけでなく、現場で働くすべての職員が「公的な事業である」という意識を持ち、ルールを守ることの重要性を理解する必要があります
これらの事例から、放課後等デイサービスにおける過誤請求を防ぐためには、日々の地道な確認と体制づくりが不可欠であることがわかります。
それでは、私たちこどもプラスが、こうしたリスクにどう立ち向かっているのか。具体的な防止策について詳しくご紹介します。
こどもプラスが実践する不正への具体的手法
こどもプラスでは、放課後等デイサービスで起こりがちな過誤請求や不正を未然に防ぐため、現実的なサポート体制を構築しています。
「もしミスをして、多額の返還を求められたらどうしよう…」
「日々の運営に追われて、書類のチェックまで手が回るだろうか…」
FC加盟を検討されている方の多くが、このような悩みを抱えています。
もちろん、ご自身で分厚いマニュアルを読み込んだり、職員同士でダブルチェックを徹底したりといった対策も有効です。しかし、めまぐるしく変わる制度のすべてを個人で追いかけ、ヒューマンエラーを100%防ぎ続けるのは、残念ながら至難の業と言えるでしょう。
①【法的根拠に基づく指導・支援体制】日々の疑問を法的根拠で解決
法的根拠を示したアドバイス体制
日々の加盟店とのやり取りの中であがってくる質問等に答える時は法的根拠を示しながらアドバイスを行うようにし、法令遵守の運営をしていただくよう働きかけています。単なる経験則ではなく、根拠のある指導を心がけることで、「これってどうなの？」をすぐに解決できる体制を整えています。
コンプライアンス体制の整備支援
法令順守の姿勢、コンプライアンス体制の整備が重要であることを、SVの定期巡回やメールマガジンを通して周知しています。配置する責任者についてやその役割の整備について、随時相談を受け付けています。
②【マニュアル・チェック体制】実地での確認とフィードバック
統一マニュアルと実地チェック
本部で作成したマニュアルサンプルを加盟店へ提供し、実態に合ったマニュアルになっているか、指定権者からの特別な指示はないか、SVの巡回によって実地でチェックをしています。巡回の際に点検をすべき事項は本部でチェックシートを用意し、それに沿ったチェックを実施しています。
書類整備・記録管理のサポート
担当SVの定期的な巡回を通して、書類の不備がないか、業務改善点はないか、チェックをし、巡回後にはフィードバックと対応依頼を行っています。教室を運営する上で必須となる書式やマニュアルは本部提供のひな形があり、巡回時に実物を確認し、必要に応じて、フォーマットをより効果的に使用するアドバイスも行っています。
③【請求業務サポート体制】現実的な範囲でのチェックとサポート
ダブルチェック体制の推奨
請求業務は2名以上の担当者を置き、実態に合った請求となっているか必ずダブルチェックを行ってから請求をかけるよう指導しています。また、請求業務を効率化するシステムの導入によりミスのない効率的な請求業務を行うことを推奨しています。
過誤・返戻発生時の対応支援
過誤・返戻の理由を速やかに管理者等の担当者に報告し、即時正しい請求のやり直しを行うよう指導しています。新規開所で分からない場合には、本部が請求に関する相談に対応し、適切な対応方法についてアドバイスを提供しています。
④【継続的な教育・研修体制】実践的な知識とスキルの向上
報酬制度の理解促進
報酬の仕組みや加算要件の理解を深めるための研修を実施し、理解不足による過誤又は不正な請求が行われないように指導しています。法令遵守・コンプライアンスに関する研修動画を提供し、継続的な学習をサポートしています。
実践的な事例共有
毎月職員向けの研修の場を設け、その中でよい事例・よくない事例の紹介など具体的で現場目線の情報を提供しています。メールマガジンを使用して、全教室に向けた注意喚起を定期的に行い、巡回時にはメルマガ配信では行き渡らない事項を確認し、適宜説明しコンテンツの活用を促進しています。
⑤【SVによる現場サポート】定期的な巡回と課題の早期発見
定期巡回による現場チェック
担当SVが加盟教室を年間を通じて定期的に巡回訪問している際、SVは現場スタッフから意見や課題を吸い上げ、オーナー様へ報告する仕組みになっています。担当のSVが定期的に巡回を行い、加算の取得体制や人員配置をチェックしています。
実地指導に向けた準備サポート
運営指導前は特にチェック体制を強化し、SVの巡回を実施しています。その際、誤った請求や人員配置の誤認があった場合、正しい解釈をお伝えし、返戻が発生する可能性と今後の是正に向けたアドバイスをしています。
⑥【業界情報の収集・共有】事例から学ぶ予防策
不正事例の共有と対策
同業者の不正事例を本部内で共有し、事業所で起こり得ることを分析し、毎月の報告書やSVの巡回時などに注意喚起を行っています。法改正、ガイドライン改正に伴った変更事項は、速やかに対応するよう注意を促すと共に、変更事項のポイントや活用できる書式提供などを行っています。
こどもプラスのサポート体制まとめ
これまでご紹介したサポート体制をまとめると、以下のようになります。
| サポート内容 | 具体的な中身 | 現状の課題と改善方向 |
|---|---|---|
| 法的根拠に基づく指導 | ・法的根拠を示したアドバイス ・コンプライアンス体制整備支援 |
継続的な教育の充実 |
| マニュアル・チェック体制 | ・統一マニュアルと実地チェック ・書類整備のフィードバック |
チェック項目のさらなる充実 |
| 請求業務サポート | ・ダブルチェック体制の推奨 ・過誤・返戻発生時の対応支援 |
より踏み込んだサポート体制の構築 |
| 教育・研修 | ・報酬制度の理解促進 ・実践的な事例共有 |
指定取り消し関連研修の実施検討 |
| 現場サポート | ・SV定期巡回と課題吸い上げ ・実地指導前の準備支援 |
SVの対応力標準化 |
| 情報共有 | ・不正事例の共有と対策 ・法改正情報の迅速な提供 |
より効果的な情報発信方法の検討 |
こどもプラスは、こうした現実的で持続可能なサポート体制によって、オーナー様が安心して運営に集中できる環境を整え、放課後等デイサービスの過誤請求リスクを可能な限り軽減しています。
放課後等デイサービスの運営において、過誤請求や不正のリスクは避けて通れない課題です。しかし、適切な知識と現実的な体制があれば、これらのリスクを大幅に軽減することができます。こどもプラスでは、現状の課題を正直に受け止めながら、FC加盟店の皆様が安心して質の高いサービスを提供できるよう、今後も継続的にサポート体制の強化を図ってまいります。
